Como fica o tratamento para Hepatite C com os Inibidores de Protease?

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MENSAGEM DO DR. EVALDO STANISLAU AFFONSO DE ARAÚJO Quem deve usar os Inibidores de Protease do VHC?

Implicações e reflexões sobre um dilema moral e médico: tempo importa!

Caros, acabo de chegar de Seattle onde participei do 18º Simpósio Internacional de Hepatite C e Vírus Associados. Com a cabeça ainda cheia de novidades, ao desembarcar, soube que meu primeiro paciente foi contemplado judicialmente com o acesso ao Inibidor de Protease para o VHC. Trata-se de uma paciente virgem de terapia e cirrótica na faixa dos 50 anos de idade. Se estou feliz? Não. Estou preocupado.

Em quase 20 anos de convivência profissional com a hepatite C, dos quais mais de 12 na militância do Movimento Social, pude observar todo o histórico da evolução da doença e sua terapia. Lembro-me claramente da primeira prescrição de interferon alfa que fiz, ainda como residente no HC-FMUSP. O que mais me marcou foi recorrer ao meu R2 (um ótimo residente, por sinal) e perguntar como o interferon atuava. E ele deu uma “enrolada” para disfarçar seu desconhecimento. Coitado, naquela altura, ninguém sabia direito (e até hoje estamos aprendendo).

Depois me lembro claramente da luta pela incorporação da ribavirina. Nessa altura já tinha o Jeová (do Grupo Esperança) como meu parceiro de briga. E aí, um intervalo até a chegada, em 2002, dos interferons peguilados. Com as ONGs mais organizadas (até realizamos o Primeiro ENONG em Santos) e com a mobilização de todos o Brasil rapidamente incorporou a nova terapia. E logo percebemos que estávamos muito distante do ideal. As taxas de resposta em “vida real” foram ainda menores que as já modestas, obtidas em Estudos Clínicos para o registro dos novos medicamentos. Bom, agora vivemos nova mudança. Não apenas a evolução da terapia mas, a mudança de como essa terapia será feita! Sim, passamos da terapia indireta (onde o interferon e a ribavirina por meio dos mecanismos do paciente atacavam o VHC) para a terapia DIRETA (onde os medicamentos atacam diretamente o VHC). Melhoramos a resposta a níveis que tornaram obrigatória a inclusão desses medicamentos na terapia padrão da hepatite C causada pelo genótipo 1. Recentemente a AASLD divulgou novíssimas diretrizes com tal recomendação.

Pois bem, a terapia avançou. Melhorou a taxa de resposta, encurtará a duração da terapia para provavelmente mais da metade dos pacientes, porém ainda com muitos obstáculos. O principal, mais relevante que a toxicidade, em minha análise, é a enorme gama de interações medicamentosas. Entre elas com drogas anti-rejeição o que inviabiliza a terapia para pacientes recidivantes da infecção (o que é regra) após o transplante de fígado. Outra importante interação é com drogas do dia-a-dia (controle de dislipidemia, hipertensão, ansiolíticos, etc). Isso é ainda mais relevante pois sabidamente a hepatite C incide em uma faixa etária da população em que a presença de outras doenças, além da hepatite C, próprias do envelhecimento, é marcante. E aí, entramos no campo do manuseio dos eventos adversos da terapia, nos complexos esquemas posológicos e nas restrições, ou melhor, “adições”, dietéticas às quais os pacientes deverão submeter-se. Sim, os esquemas prevêem tomada (só dos IPs) de 6 a 12 cápsulas ao dia, a cada 8 horas, além da ribavirina, do Interferon Peguilado e das medicações de uso contínuo (eventualmente adaptadas pelas interações já citadas) e/ou necessárias para controle dos eventos adversos. Além disso, se temos esquemas com menos comprimidos ou mais curtos, esses vem acompanhados com adições dietéticas complexas. A saber, meia hora antes da ingesta dos comprimidos uma refeição hipercalórica e gordurosa. Portanto, a vida real não será fácil e a adesão à terapia, além disso, será crítica.

Bem, do lado do médico, restará ainda a preocupação de monitorar de forma efetiva a eficácia da terapia. Isso significa acesso a exames sensíveis e com resultado em tempo que permita conduzir a terapia (terapia guiada por resposta agora será mandatória). Significa ainda INTERROMPER a terapia quando observarmos que a detecção de vírus em determinados momentos representa uma inaceitável pressão seletiva que vai gerar mais e mais resistência. Isso não só representa a falência da terapia atual como também o comprometimento da terapia futura!

Por tudo isso, não estou tranqüilo. Estou confiante, é diferente. E estou certo de que agora temos algo melhor a ofertar. Entretanto esse “melhor” demanda trabalho árduo, educação médica e dos pacientes. E exige PRIORIDADE.

A prioridade um é criar uma regra. Quem tratar? Não restam dúvidas acerca de quem tem doença hepática mais avançada, ou seja, pacientes com fibrose grau 3 e 4. Pacientes com menor grau de fibrose, porém com sinais clínicos, histológicos ou laboratoriais de que poderão progredir, também devem ser considerados para terapia. Seguramente, pacientes com menos de 40 anos e doença hepática leve, podem e devem, ser monitorados para terapia futura ou usar terapia dupla, interferon peguilado com ribavirina.

Porém, a outra prioridade não é a prioridade dois e, sim, a PRIORIDADE MÁXIMA. DETECÇÃO, ESTADIAMENTO E MELHOR DECISÃO TERAPÊUTICA! Eu venho dizendo ao longo dos anos que a História Natural da hepatite C (ou seja, como se comporta a progressão da doença), é uma aliada do gestor, porque lenta (décadas para evoluir). Ou seja, ela permitia ao mesmo, ações de planejamento, pesquisa epidemiológica e estruturação. Pois bem, NÃO É MAIS! Hoje o que vemos em nossas unidades de assistência é um número crescente de pessoas com doença hepática avançada e suas complicações. Um acréscimo na demanda por transplante de fígado. E, um aumento nas mortes por doença hepática secundária a hepatite C, quer seja notificada, não notificada e, sequer, diagnosticada...

Portanto, o elevado número de cirróticos batendo à nossa porta faz com que o tempo de planejar seja substituído pelo tempo de AGIR! Menos retórica, mais ação. Acima de tudo, PRIORIDADE.

O universo de infectados ainda não diagnosticados é muito grande. Talvez cerca de 40% desses já sejam cirróticos. O número de tratados é desprezível. A Rede Assistencial ainda é muito frágil. O acesso à terapia, desigual. E, o pior, a faixa etária mais acometida está acima dos 50 anos, ou seja, burocratizar a incorporação de avanços terapêuticos e diagnósticos e não priorizar (de verdade, não apenas na retórica) a estruturação de uma EFETIVA REDE de assistência e prevenção, é condenar uma geração de infectados à morte. A janela terapêutica desses pacientes mais velhos (e por conseqüência, mais enfermos) é muito estreita. Cinco anos a mais de espera pode representar a diferença entre poder ser tratado ou perder essa oportunidade e, infelizmente, morrer (e de uma morte ainda assim, falemos friamente nos números, onerosa ao Sistema de Saúde).

Portanto, do ponto de vista ético, moral e, até, financeiro, olhar a questão da hepatite C fora do contexto das reais prioridades é um equívoco, literalmente, mortal.

Como resolvi eu resolvi meu problema? Aplicando esses conceitos de forma individual. A exemplo do que fizemos na época do interferon peguilado, quando uma paciente sob meus cuidados foi a primeira a utilizá-lo por meio da Justiça, assim procedi quanto aos Inibidores de Protease recém registrados ou em via de registro.

Não será para todos, não deverá ser banal. Mas, qualquer paciente sob risco de perder sua chance de ter uma terapia mais efetiva, qualquer paciente portador de doença avançada e, acima de tudo, sob o sólido embasamento das evidências científicas, deve ter acesso a via Judicial. Enquanto isso, que a Rede se estruture! Trabalho e faço votos para isso, mas individualmente a minha responsabilidade de cuidar, obriga-me a lançar mão desse recurso constitucional.

Feliz? Não. Preocupado? Sim. Mas, sobretudo, criando um caminho para que individualmente cada paciente e cada colega busque o melhor para seu paciente. O tempo importa! A vida não pode esperar.

Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo

Médico Infectologista, pesquisador e consultor na área de hepatites virais.

LIMINAR PARA O INIBIDOR DE PROTEASE

Diferente do Interferon e Ribavirina que são os medicamentos para a Hepatite C crônica, que atuam de forma indireta no combate ao VHC utilizando para isso os mecanismos do organismo do paciente, surgiu um novo medicamento que ataca diretamente o vírus impedindo sua replicação, bem como melhorando a resposta e encurtando o tempo de tratamento.

Aprovado e registrado pela ANVISA, o inibidor de protease Victrelis ainda não está inserido no Protocolo do SUS, e assim para a quase totalidade dos pacientes que estão recebendo a prescrição de seus médicos, inicia-se uma verdadeira agonia, pois o acesso ao mesmo torna-se proibitivo por tratar-se de um medicamento de alto custo, cuja aquisição mensal pode chegar a R$ 12,3 mil.

Sendo assim, a "luz no fim do túnel" para esses portadores do VHC, é a valia do direito constitucional, conseqüentemente o apelo à justiça, no anseio de contemplar a esperança de estagnar as graves formas evolutivas e naturais da enfermidade, mantendo uma relativa satisfatória qualidade de vida, quando não a própria vida.

Recebemos então a notícia da concessão da liminar de uma filiada de nossa entidade, que é a 1ª da Baixada Santista, e que salvo equivoco, também a 1ª do país, ratificada pelos Doutores Ever de Carvalho e Evaldo de Araújo, respectivamente advogado e médico dessa portadora crônica do VHC, quando aproveitamos para repassar as mensagens recebidas dos mesmos sobre o fato, que traz ainda no texto do Dr Evaldo, relevante reflexão sobre o tratamento da Hepatite C, e em especial à esse novo medicamento.

MENSAGEM DO DR. EVER FELÍCIO DE CARVALHO

Caro Jeová,

Tenho a lhe informar que no dia 13 de setembro de 2011 impetrei o primeiro Mandado de Segurança, objetivando compelir o Diretor Técnico do Departamento de Saúde DRS IV a fornecer o medicamento Boceprevir – Victrelis 200 mg, para uma portadora de Hepatite C, virgem de tratamento, genótipo 1, porém com cirrose hepática F4, sendo concedida a liminar pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Fazenda Pública da Comarca de Santos/SP, Dr. José Vitor Teixeira de Freitas, na mesma data, com fundamento no art. 196 da Constituição Federal.

Assim, a exemplo do que ocorreu no passado e enquanto o Governo não passar a distribuir o referido medicamento administrativamente, esperamos conseguir assegurar os tratamentos para todos os portadores de Hepatite C, que tenham prescrição e necessidade de se submeter a essa nova terapia que, segundo os estudos científicos publicados, aumenta significativamente as chances de cura desta silenciosa e perigosa enfermidade.

Atenciosamente,

Ever Felicio de Carvalho

Advogado

A importância do tratamento da hepatite B nos pacientes HBeAg negativos

Na hepatite B uma carga viral elevada indica progressão da doença e atividade do vírus atacando o fígado, sendo um prognostico de aumento da fibrose e de uma maior probabilidade de desenvolvimento de câncer no fígado. (Atenção: O mesmo conceito não pode ser aplicado na carga viral na hepatite C).

Um estudo com 203 pacientes com hepatite B e HBeAg negativos publicado no Journal of Viral Hepatitis, tomando como separação a carga viral acima ou abaixo de 20.000 UI/ml e o comportamento persistente da transaminase ALT (TGP), encontrou os seguintes resultados:

1 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral acima de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente elevada, acima de 40 U/L, foi detectado que 72,7% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

2 - Em Nos 34 pacientes que apresentavam carga viral acima de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente normal, abaixo de 40 U/L, foi detectado que 52,9% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

3 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral abaixo de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente elevada, acima de 40 U/L, foi detectado que 57,5% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

4 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral abaixo de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente normal, abaixo de 40 U/L, foi detectado que 18,9% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:

FM Sanai, A Helmy, KI Bzeizi, et al. Discriminant value of serum HBV DNA levels as predictors of liver fibrosis in chronic hepatitis B. Journal of Viral Hepatitis 18(7):e217-25 (abstract). July 2011.

Agencia de Noticias

Das Hepatites

Quanto custa tratar ou (des)tratar a hepatite C?

Nos últimos 12 anos cansei de ouvir que é financeiramente impossível a realização de uma grande campanha de detecção da hepatite C devido ao elevado custo do tratamento. Nunca considerei isso como uma resposta digna a nossa luta já que estamos tratando da maior epidemia que assola o país, atingindo aproximadamente 3,5 milhões de brasileiros. Considero que simplesmente o governo tenta empurrar o problema com a barriga, para que exploda após a próxima eleição, quando então a frente do ministério existirá outro partido político.

A progressão natural da doença é medida pelo dano que ocasiona ao fígado. São cinco estágios, o primeiro é um fígado normal, sem nenhum dano ou inflamação, um estágio para o qual não é recomendado tratamento já que o vírus da hepatite C consegue conviver amigavelmente em alguns indivíduos, mas quando a destruição do fígado atinge um nível moderado os consensos internacionais, e o brasileiro também, indicam que é necessário o tratamento para evitar que o indivíduo evolua para a cirrose ou o câncer de fígado. Neste ponto da progressão da doença se encontram atualmente aproximadamente a metade dos infectados.

O tratamento atual da hepatite C é realizado com combinação de 2 medicamentos, o interferon peguilado e a ribavirina, durante um período de seis ou doze meses, conforme o subtipo de vírus presente. No total, setenta e cinco por cento dos infectados necessitarão de 12 meses de tratamento, ao custo, se realizado de forma particular de setenta mil reais. O tratamento no SUS é muito mais barato para o governo, ficando em aproximadamente dezoito mil e setecentos reais.

Realmente, se o ministério da saúde tivesse que tratar o milhão e meio que hoje, se diagnosticados, necessitam de tratamento, deveria dispor de vinte e oito bilhões de reais, um valor absurdo, impossível de se colocar numa mesa de discussão. Mas convenhamos que não todos serão diagnosticados de uma só vez, levando anos e anos tal tarefa, por tanto, o gasto fica diluído com o correr dos anos.

Continuar com a política do avestruz, simplesmente ignorando o problema, não alertando a população parece ser a melhor política de alguns gestores da saúde, sempre escudados atrás da falta de semelhante verba. Mas será que realmente estão conseguindo alguma economia?

A progressão natural de doença mostra que 1 de cada 4 infectados chegará a desenvolver cirrose ou câncer de fígado numa idade entre 50 e 65 anos. Estamos então falando que até oitocentos mil brasileiros poderão estar em risco de vida nos próximos 10 ou 15 anos se não forem diagnosticados e tratados. Pior ainda, a idade media dos que morrem por culpa da hepatite C é de 57 anos, uma perda de 17 anos na expectativa de vida. Uma perda de 13.600.000 anos/vida na população brasileira.

Quanto representa isso na perda de capacidade produtiva, do não recolhimento de impostos devido à morte prematura e quantas pensões a união deverá pagar a quem perdeu seu parceiro? O calculo é impossível de ser feito, a maioria das maquinas de calcular não possuem dígitos suficientes.

Vamos então deixar de lado o custo social e calcular o custo para o SUS desses oitocentos mil casos de cirrose e câncer de fígado. Para não ser criticado estarei utilizando custos do próprio governo, encontrados facilmente no site do ministério da saúde a través do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do Sistema Público de Saúde - SUS, conhecida como SIGTAP/DATASUS.

A despesa anual que ocasiona ao SUS um infectado com hepatite C é de R$. 470,00 na fase da fibrose (pode durar 20 anos) e de R$. 346,00 na fase da cirrose, a qual pode durar cinco anos (sem considerar internações pelas descompensações da doença) . Ao aparecer o câncer no fígado o custo anual sobre para R$. 10.824,00 no primeiro ano e se controlado será de R$. 4.400,00 a cada ano subsequente. A próxima fase será o transplante de fígado, o qual custa R$. 68.803,00 no primeiro ano, seguido de um custo de manutenção de R$. 9.517,00 a cada ano de sobrevida.

O custo total por paciente não tratado que acabara transplantado durante aproximadamente trinta anos de atendimento médico e cuidados, chega aos R$ 203.180,00, dinheiro que somente será economizado se para sorte do sistema o paciente morre aos 56 anos de idade. Se os oitocentos mil chegam a precisar um transplante o sistema vai gastar 162 bilhões de reais, oito vezes mais que o gastaria tratando quem precisa.

Com o tratamento atual aproximadamente 55% conseguem a cura, evitando a progressão da doença para a cirrose e o câncer, os quais não precisaram de realizar um transplante.

Existem ainda boas notícias no horizonte com a chegada de novos medicamentos, já em registro no Brasil, que elevam a possibilidade de cura para oitenta por cento dos pacientes. Melhor ainda para os que não responderam a o tratamento atual, pois passam a ter verdadeira possibilidade de cura com um retratamento e incrivelmente a um custo por paciente curado menor que o retratamento com os medicamentos atualmente no SUS.

Gosto de números, em especial quando oficiais para que não sejam criticados ou desmerecidos, pois pela frieza deles dá para saber que é possível se cuidar dos infectados com hepatite C se realmente existir vontade politica de enfrentar o problema na atual gestão, sem querer passar a bola ou melhor dito a bomba, para quem ganhar a próxima eleição.

A nossa presidente Dilma sabe muito bem que tratar uma doença é importante para continuar em atividade produtiva. Não fosse o seu tratamento do câncer não estaria viva para poder realizar a importante faxina na corrupção, a qual custa para o governo e o povo brasileiro muito mais caro que qualquer tratamento no SUS.

Agencia de Notícias das Hepatites